Обследование больных в коме

rx online

Что нужно изучить?

Кома — самое глубокое угнетение сознания, при котором пациент не может вступить в словесный контакт, выполнить команды, открыть глаза и скоординированно реагировать на болевые раздражители. Кома развивается с двусторонним диффузным поражением (анатомическим или метаболическим) коры и подкорки полушарий головного мозга, ствола мозга или с комбинированными поражениями на этих уровнях.

Общие принципы опроса

При обследовании пациентов, находящихся в коме, желательно выполнить следующие шаги.

Оценка жизненно важных (жизненно важных) функций — дыхание и кровообращение. Определить проходимость дыхательных путей, характер дыхания, наличие патологических типов дыхания; частота, наполнение и ритм пульса; артериальное давление.

Оценка степени угнетения сознания (глубина комы).

Краткое объяснение обстоятельств развития комы, факторов, предшествующих ей, и скорости нарушения сознания.

Общий осмотр пациента , при котором особое внимание следует уделить признакам травмы (ссадины, ушибы, отеки и т. Д.); кровотечение из ушей и носа; наличие периорбитальной гематомы; изменение цвета, влажности, температуры кожи; запах изо рта ; температура тела; любые другие симптомы острой патологии.

Краткое неврологическое обследование, в котором особое внимание уделяется рефлексам ствола ( зрачковые реакции , положение и движения глазных яблок); осанка, мышечный тонус, глубокие рефлексы, патологические признаки, непроизвольная двигательная активность; симптомы раздражения мозговых оболочек.

Обследование больного в коме необходимо сочетать с осуществлением неотложных мер по устранению опасных для жизни нарушений дыхания и кровообращения.

Оценка жизненно важных функций

Жизненно важные функции — это прежде всего дыхание и кровообращение. Оцените проходимость дыхательных путей, характеристики дыхания, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Результаты такой оценки чрезвычайно важны для своевременной коррекции выявленных нарушений.

Пациенты в коме часто выявляют патологические типы дыхания. По варианту дыхательной недостаточности можно предположить локализацию, а иногда и характер патологического процесса.

Дыхание Чейна-Стокса представляет собой серию постепенно увеличивающихся, а затем уменьшающихся по частоте и глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременных остановок дыхания (амплитуда и частота дыхательных движений увеличиваются и уменьшаются в форме волны до дыхательного движения кажется приостановленным). Периоды гиперпноэ длиннее периодов апноэ. Дыхание Чейна-Стокса свидетельствует о поражении гипоталамической (диэнцефальной) области или двухсторонней дисфункции полушарий головного мозга. Наблюдаются нарушения обмена веществ, быстрое повышение внутричерепного давления , соматические заболевания (например, при тяжелой сердечной недостаточности).

Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характерно для человека, который развился на фоне метаболических нарушений или токсического действия лекарств.

Дыхание Куссмаула — это глубокое и шумное дыхание, для которого характерны редкие ритмичные ритмы дыхания, глубокое шумное вдохновение и выдох. Это типично для кетоацидотической, печеночной, уремической комы и других состояний, сопровождающихся метаболическим ацидозом ( лактоацидоз , отравление органическими кислотами). Гипервентиляция также может возникать при респираторном алкалозе ( печеночная энцефалопатия , отравление салицилатом) или гипоксемии.

Истинная центральная нейрогенная гипервентиляция («механическое дыхание») — это быстрое (более 30 в минуту) ритмичное глубокое дыхание, обычно со сниженной амплитудой экскурсии в грудную клетку; возникает при дисфункции моста головного или среднего мозга и обычно служит неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку указывает на углубление комы. Нейрогенная природа гипервентиляции устанавливается только после исключения других возможных причин, которые были упомянуты выше.

Дыхание апноэ характеризуется продолжительным вдохом, за которым следует задержка дыхания на высоте вдоха («спазм вдоха»), и имеет актуальное значение, указывая на фокус в области моста мозга (например, окклюзионная окклюзия базилярной артерии).

Кластерное дыхание: периоды быстрого нерегулярного дыхания чередуются с периодами апноэ; может напоминать дыхание Чейна-Стокса в сочетании с различными вариантами затруднения дыхания. Это происходит, когда поражаются верхние отделы продолговатого мозга или нижние отделы моста и служит признаком угрозы. Одним из вариантов является дыхание биоты: частые ровные дыхательные движения, разделенные периодами апноэ. Это характерно для поражения моста головного мозга.

Атактическое дыхание, характеризующееся неритмическим чередованием глубокого и поверхностного дыхания с паузами, возникает при повреждении продолговатого мозга (дыхательный центр). Это повышает чувствительность церебральных структур к седативным и другим лекарственным веществам, увеличивая дозу которых легко вызывает остановку дыхания. Такое дыхание обычно преждевременное.

Агональные вздохи — единичные редкие, короткие и глубокие судорожные дыхательные движения на фоне апноэ; возникают во время агонии и обычно предшествуют полному прекращению дыхания.

Артериальное давление и пульс

Снижение артериального давления может происходить не только из-за патологических состояний, которые привели к коме (внутреннее кровотечение, инфаркт миокарда ), но также из-за угнетения продолговатого мозга (отравление алкоголем и барбитуратами). Артериальная гипертензия также может отражать процесс, который привел к коме, или быть следствием дисфункции стволовых структур . Таким образом, повышение внутричерепного давления приводит к увеличению систолического и диастолического артериального давления, при этом пульс обычно замедляется. Сочетание артериальной гипертонии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышение внутричерепного давления.

Оценка глубины комы

Самый известный быстрый количественный метод определения глубины комы — это использование шкалы комы Глазго . В соответствии с этим подходом определение степени угнетения сознания основано на оценке реакции пациента: открытие глаза, речевая реакция, двигательная реакция на боль. Общая оценка по шкале комы Глазго может составлять от 3 до 15 баллов. Оценка 8 или ниже указывает на кому. Использование этой шкалы позволяет только предварительную оценку глубины расстройства сознания; более точный вывод сделан после неврологического осмотра.

Легкая (1-я степень) кома характеризуется появлением общей двигательной тревоги или изъятием конечности в ответ на болевое раздражение, рефлекторной реакцией в виде чихания, когда слизистая оболочка носа раздражена ватой, пропитанной аммиаком ; имитируют реакции на одной стороне при перкуссии скуловой дуги. Рефлексы роговицы и зрачковые реакции на свет сохраняются, глотание не нарушается, дыхания и кровообращения достаточно для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание непроизвольно; возможно задержка мочи.

Выраженная (II степень) кома характеризуется полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и появлением защитных рефлексов на сильные болевые раздражители. Соблюдайте патологические типы дыхания, артериальную гипотензию и нарушения ритма сердца . Зрачки часто узкие, редко широкие, их реакции на свет и роговичные рефлексы ослаблены. Глотание нарушено, но когда жидкость попадает в дыхательные пути, появляются кашляющие движения, свидетельствующие о частичной безопасности бульбарных функций. Глубокие рефлексы подавлены. Они выявляют хватательные и хоботочные рефлексы, симптом Бабинского.

Глубокая (III степень) кома характеризуется угасанием всех, в том числе жизненно важных, рефлекторных актов. Типичное неадекватное дыхание (брадипноэ с частотой менее 10 в минуту и ​​т. Д.), Слабость сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек), отсутствие двигательных реакций, мышечная гипотензия. Глазные яблоки находятся в нейтральном положении, зрачки широкие, их реакция на свет и рефлексы роговицы отсутствуют, глотание нарушено.

Выяснение развития комы

Узнайте у родственников или людей, окружающих пациента, информацию об обстоятельствах развития комы, степени нарушения сознания и заболеваниях, которым страдал пациент. Эта информация важна для определения причины комы.

Наличие в анамнезе инсульта , артериальной гипертонии , васкулита или порока сердца (может указывать на сосудистую природу комы).

У больного сахарным диабетом кома может быть следствием диабетического кетоацидоза (кетоацидотическая кома), гиперосмолярного не кетогенного состояния (гиперосмолярная кома), лактат-ацидоза (гиперлактацидемическая кома), индуцированной инсулином гипогликемии (гипогликемическая кома).

Кома у пациента с эпилепсией может быть результатом эпилептического статуса или черепно-мозговой травмы , возникающей во время припадка.

Признак недавно полученной травмы головы предполагает такие причины комы, как ушиб головного мозга , внутримозговая гематома, диффузное повреждение аксонов .

Показания к алкоголизму в анамнезе увеличивают вероятность алкогольной комы, печеночной комы , энцефалопатии Гея-Верника , а также позволяют заподозрить травму головы как одну из возможных причин комы.

Кома может быть следствием передозировки инсулина, седативных и снотворных средств, антидепрессантов, нейролептиков, лекарств, барбитуратов.

При инфекциях возможны как метаболические (при менингите , энцефалите, сепсисе , нейросаркоидозе), так и структурные (при герпетическом энцефалите , абсцессе мозга с развитием дислокационного синдрома) причины комы.

Общий осмотр пациента

Обследование кожи и слизистых оболочек, а также обследование грудной клетки, живота и конечностей, проводимое по общим правилам, направлены на выявление специфических для определенных проявлений.

Необходимо тщательно осмотреть пациента на наличие признаков травмы (кровотечение, кровоподтеки, синяки, отечность тканей). Таким образом, признаки перелома основания черепа могут быть симптомом битвы (гематома в области сосцевидного отростка), локальной болезненности, кровоизлияния в конъюнктиву и в периокулярную клетчатку («очки»), кровотечения и ликвореи от ухо и нос.

При оценке состояния кожи «пауки», ссадины, венозный рисунок, инъекционные инъекции имеют дифференциально-диагностическое значение; состояние тургора кожи, ее сухость или влажность. Розовая или алая кожа характерна для отравления угарным газом и соединениями цианидов, желтушная кожа для заболеваний печени, желтовато-пепельный оттенок кожи с беловатым оттенком на губах для уремии , резкий бледный цвет для анемии и внутреннего кровотечения, синеватая кожа с серый или черно-синий оттенки аспидума — для отравления выделяющими метгемоглобин ядами, коричневая кожа — для отравления бромидом.

Важные сведения о состоянии склеры, тонус глазных яблок, температура тела, цвет рвоты.

Плотность глазных яблок определяют путем надавливания пульпы ногтевой фаланги указательного пальца на веки. Снижение тургора кожи и плотности глазных яблок выявляется при уремии, хлорировании, пищевых отравлениях, алиментарной дистрофии, гипергликемии, обезвоживании организма любого генеза. Напротив, у лиц с тяжелой черепно-мозговой травмой даже при резком снижении гемодинамических параметров плотность глазных яблок увеличивается, а вероятность их смещения в глубину орбиты ограничена. Инъецированная склера чаще всего наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии , эпилепсии, жировой эмболии сосудов головного мозга, алкогольной интоксикации.

Множественные беловатые рубцы на боковых поверхностях языка со свежими прикусами образуются вследствие повторных судорожных припадков.

Гипертермия наблюдается при менингите, энцефалите, септическом тромбозе мозговых пазух, тиреотоксикозе , пищевом отравлении, пневмонии, обезвоживании , отравлении атропиновыми препаратами и трициклическими антидепрессантами, внутричерепных гематомах с симптомами ствола мозга и гипоталамуса. Гипотермия характерна для хлорфении, уремии, алиментарного истощения, надпочечниковой недостаточности , а также для отравления барбитуратами, транквилизаторами.

Оценка неврологического статуса

Неврологическое обследование направлено на оценку общих двигательных реакций, стволовых рефлексов и выявление симптомов раздражения мозговых оболочек.

Моторная сфера

Мы оцениваем осанку пациента, мышечный тонус и глубокие рефлексы, спонтанную и спровоцированную двигательную активность.

Патологические позы:

Если пациент лежит в естественном положении, как в обычном сне, можно подумать о мелкой коме, что подтверждается сохранением зевания и чихания. Другие рефлекторные акты в виде кашля, глотания или икоты сохраняются даже при более глубокой депрессии сознания.

У больного в коме иногда наблюдаются патологические позы, в основном сгибатели или разгибатели. Иногда они используют такие термины, заимствованные из патофизиологии, как «декортикация» и «жесткость децеребрации». При жесткости декортикации руки подводятся к туловищу, согнуты в локтевых и запястных суставах, кисти лежат на спине; ноги разогнуты в тазобедренном и коленном суставах, повернуты внутрь, ступни находятся в положении подошвенного сгибания. Эта поза развивается в результате потери ингибирующих кортико-спинномозговых влияний и указывает на поражение выше среднего мозга. В случае децеребральной ригидности голова откидывается назад (опистотонус), зубы зажаты, руки согнуты и повернуты внутрь, пальцы согнуты, ноги выпрямлены и повернуты внутрь, ноги находятся в положение подошвенного сгибания. При защемлении кожи на туловище и конечностях появляются защитные спинальные рефлексы, которые на ногах часто имеют форму тройного сгибания (в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах). Церебральная ригидность указывает на поражение верхней части ствола мозга на уровне между красным и вестибулярным ядрами с потерей центрального тормозного влияния на периферические мотонейроны с прекращением действия нисходящих вестибулярных тонических импульсов. Поза декортикации, по сравнению с позой децеребральной, указывает на более ростральную локализацию поражения и более благоприятный прогноз, тем не менее, невозможно надежно судить о локализации очага поражения только по позе пациента. Церебральная ригидность указывает на поражение верхней части ствола мозга на уровне между красным и вестибулярным ядрами с потерей центрального тормозного влияния на периферические мотонейроны с прекращением действия нисходящих вестибулярных тонических импульсов. Поза декортикации, по сравнению с позой децеребральной, указывает на более ростральную локализацию поражения и более благоприятный прогноз, тем не менее, невозможно надежно судить о локализации очага поражения только по позе пациента. Церебральная ригидность указывает на поражение верхней части ствола мозга на уровне между красным и вестибулярным ядрами с потерей центрального тормозного влияния на периферические мотонейроны с прекращением действия нисходящих вестибулярных тонических импульсов. Поза декортикации, по сравнению с позой децеребральной, указывает на более ростральную локализацию поражения и более благоприятный прогноз, тем не менее, невозможно надежно судить о локализации очага поражения только по позе пациента.

Диагностическое значение может иметь асимметрия положения конечностей, необычная осанка отдельных частей тела. Таким образом, у пациента с гемиплегией, развившейся в результате повреждения внутренней капсулы и узлов основания мозга, тонус мышц пораженных конечностей в остром периоде заболевания снижается. Если такой пациент находится в коме, то его нога на стороне паралича повернута наружу (симптом Боголепова). У пациентов с опухолями задней черепной ямки часто отмечается фиксированное отклонение головы сзади и в сторону. Поза с поднятой головой и изогнутой спиной часто является признаком раздражения мозговых оболочек (с субарахноидальным кровоизлиянием, менингитом). Подведение ног к животу наблюдается у многих пациентов с уремической комой.

Добавить комментарий

Закрыть меню
×

Корзина

Обратный звонок