ларингоскопия

rx online

ларингоскопия

С кем связаться?

Техника

Ларингоскопия является основным видом исследования гортани. Сложность этого метода заключается в том, что продольная ось гортани расположена под прямым углом к ​​оси ротовой полости, из-за чего гортань не может быть осмотрена обычным способом.

Обследование гортани может быть выполнено либо с помощью зеркала гортани ( непрямой ларингоскопии ), с помощью которого зеркально отображается ларингоскопическая картина, либо с помощью специальных каталогов для прямой ларингоскопии .

С кем связаться?

Отоларинголог

ЛОР врач

Непрямая ларингоскопия

В 1854 году испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805-1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 году ему была присуждена степень доктора медицины. Следует, однако, отметить, что метод непрямой ларингоскопии был известен из более ранних публикаций, начиная с 1743 года (Левертский акушер-глотоскоп). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807 г.), Sem (Женева, 1827 г.), Vabingston (Лондон, 1829 г.) сообщили о подобных устройствах, работающих по принципу перископа и позволяющих исследовать в зеркальном изображении внутреннее пространство гортани. В 1836 и 1838 годах лионский хирург Баумс продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. Затем в 1840 году Листон использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он использовал при исследовании гортани при заболевании, вызвавшем ее отек. Широкое введение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсиа принадлежит неврологу Венской больницы Л.Турку (1856). В 1858 году профессор физиологии из Пешта, Венгрия, Шроттер впервые применил для искусственной ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием в середине (отражатель Шретера) с жестким вертикальным оголовьем Крамера, адаптированным к нему. Ранее для освещения гортани и глотки использовался солнечный свет, отраженный зеркалом. Шроттер сначала использовали для искусственной ларингоскопии, искусственного освещения и круглого вогнутого зеркала с отверстием в середине (отражатель Шретера) с жестким вертикальным оголовьем Cramer, адаптированным к нему. Ранее для освещения гортани и глотки использовался солнечный свет, отраженный зеркалом. Шроттер сначала использовали для искусственной ларингоскопии, искусственного освещения и круглого вогнутого зеркала с отверстием в середине (отражатель Шретера) с жестким вертикальным оголовьем Cramer, адаптированным к нему. Ранее для освещения гортани и глотки использовался солнечный свет, отраженный зеркалом.

Современная методика непрямой ларингоскопии не отличается от той, которая использовалась 150 лет назад.

Используйте плоские зеркала гортани разных диаметров, прикрепленные к узкому стержню, вставленному в специальную ручку с помощью винтовой пробки. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно нагревают на спиртовой лампе с зеркальной поверхностью до пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверьте его температуру, прикасаясь задней металлической поверхностью к коже задней поверхности кисти. Непрямая ларингоскопия обычно проводится в положении сидя со слегка отклоненным передним торсом субъекта и слегка отклоненным за головой. При съемных протезах они удаляются. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и соответствующей подготовки. Суть методологии заключается в следующем. Доктор правой рукой берет ручку с закрепленным в ней зеркалом, как пишущая ручка, так что поверхность зеркала направлена ​​под углом вниз. Испытуемый широко открывает рот и максимально раскрывает язык. Доктор I и III пальцами левой руки хватает язык, завернутый в марлю, и удерживает его в выпяченном состоянии, в то же время палец той же кисти поднимает верхнюю губу для лучшего обзора зоны зоны, направляет луч света попадает в полость рта и вводит в нее нагретое зеркало. Задняя поверхность зеркала прижимается к мягкому небу, толкая его назад и вверх. Чтобы избежать отражения вкладыша мягкого неба в зеркале, которое является барьером для гортани, его необходимо полностью закрыть зеркалом. Во время введения зеркала в полость рта не следует прикасаться к корню языка и задней стенке глотки, чтобы не вызвать рефлекс глотки. Стержень и ручка зеркала опираются на левый угол рта, а его поверхность должна быть ориентирована так, чтобы он образовывал угол 45 ° с осью рта. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает его и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала изменяется путем манипулирования рукояткой, чтобы последовательно осматривать межголовочное пространство, совок, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные пазухи и т. Д. Иногда это Можно осмотреть подкладочное пространство и заднюю поверхность двух или трех колец трахеи. Гортань осматривается с помощью спокойного и принудительного дыхания субъекта, затем с фононацией звука «и» и «е». Когда эти звуки произносятся, мышцы мягкого неба сокращаются, а выступающий язык помогает приподнять надгортанник и открывает надгортанник для просмотра. При этом происходит фантомное зажатие голосовых складок. Обследование гортани не должно длиться более 5-10 секунд, второй осмотр проводится после короткой паузы.

Иногда исследование гортани с непрямой ларингоскопией вызывает значительные трудности. Мешающие факторы включают малоподвижный малоподвижный надгортанник, который закрывает вход в гортань; выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, чаще всего наблюдаемый у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непослушный» язык и короткая уздечка; коматозное или сопутствующее заболевание субъекта и ряд других причин. Препятствием к осмотру гортани является сокращение височно-нижнечелюстного сустава, которое возникает при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме, вызванном некоторыми Заболевания ЦНС. Наиболее частым препятствием для непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Есть несколько хитростей для его подавления. Например, субъекту предлагается отвлекаться, чтобы отвлечь в уме обратный счет двузначных чисел или сложить руки согнутыми пальцами, потянуть их изо всех сил или предложить субъекту держать язык за зубами. , Эта техника также необходима, когда врач должен иметь обе руки свободными для выполнения определенных манипуляций внутри гортани, например, удаления миомы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, поскольку в последнем развивается анестезия, распространяясь на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последнего. У маленьких детей непрямая ларингоскопия практически невозможна, поэтому при необходимости обязательного обследования гортани (например, с ее папилломатозом) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Картина гортани с непрямой ларингоскопией

Изображение гортани с непрямой ларингоскопией очень характерно, и поскольку оно является результатом зеркального отображения истинного изображения, а зеркало расположено под углом 45 ° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое изображение расположен в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемого эндоскопического изображения передняя часть гортани видна в верхней части зеркала, часто покрытая надгортанником в комиссуре; Задние отделы, включая совок и пространство между головками, отображаются в нижней части зеркала.

Поскольку в случае непрямой ларингоскопии только один левый глаз может исследовать гортань, т.е. монокулярно (как это легко увидеть, когда она закрыта), все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки составляют 3-4 см. ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко усеченными и как бы в профиль. Выше, фактически, спереди видна часть корня языка с язычной миндалиной, затем бледно-розовая надгортанница, свободный край которой поднимается, когда повышается звук «и», освобождая полость гортань для просмотра. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда виден маленький бугорчатый грибок, образованный ножкой надгортанника. Ниже и позади надгортанника, кроме угла хряща щитовидной железы и спаек к аритеноидным хрящам, есть голосовые складки беловато-жемчужного цвета, легко идентифицируемые по характерным дрожащим движениям, чувствительным даже к небольшой попытке фонообразования. При спокойном дыхании просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками; вершина как бы упирается в надгортанник и часто покрыта им. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Чтобы преодолеть это препятствие, применяется положение тюрка, при котором испытуемый откидывает голову назад, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как будто сверху вниз. Для лучшего обзора задней части гортани используется позиция Киллиана,

Обычно края голосовых складок ровные, гладкие; когда они вдыхают, они немного расходятся, во время глубокого вдоха голосовые складки расходятся на максимальное расстояние, и становятся видны верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тусклый красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. Перед лицом тонкого астенического склада с ярко выраженным яблоком Адама все внутренние элементы гортани более отчетливо различимы, а границы между фиброзной и хрящевой тканями хорошо дифференцированы.

В верхне-латеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные. Они отделены от голосовых связок промежутками, которые лучше видны у худых людей. Эти пространства являются входами в желудочки гортани. Межчерпаловодное пространство, похожее на основание треугольной щели гортани, ограничено аритеноидными хрящами, которые видны в виде двух клатовидных утолщений, покрытых розовой слизистой оболочкой. Во время разговора видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и стягивают прикрепленные голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, становится гладкой, когда аритеноидные хрящи расходятся при вдыхании; когда глотка, когда приближаются аритоидные хрящи, она собирается в маленькие складки. У некоторых людей аритеноидные хрящи соприкасаются настолько близко, что, кажется, они идут друг за другом. От аритеноидных хрящей направлены вверх и вперед складки-надгортанника, которые достигают боковых краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда с субатрофической слизистой оболочкой в ​​толще черпально-носовых складок видны небольшие возвышения над аритеноидными хрящами; это карбид хряща; сбоку от них расположены клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани используется положение Киллиана, при котором обследуемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх или становится перед пациентом на одно колено или пациент принимает положение стоя. аритеноидные хрящи соприкасаются так близко, что кажется, что они идут друг за другом. От аритеноидных хрящей направлены вверх и вперед складки-надгортанника, которые достигают боковых краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда с субатрофической слизистой оболочкой в ​​толще черпально-носовых складок видны небольшие возвышения над аритеноидными хрящами; это карбид хряща; сбоку от них расположены клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани используется положение Киллиана, при котором обследуемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх или становится перед пациентом на одно колено или пациент принимает положение стоя. аритеноидные хрящи соприкасаются так близко, что кажется, что они идут друг за другом. От аритеноидных хрящей направлены вверх и вперед складки-надгортанника, которые достигают боковых краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда с субатрофической слизистой оболочкой в ​​толще черпально-носовых складок видны небольшие возвышения над аритеноидными хрящами; это карбид хряща; сбоку от них расположены клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани используется положение Киллиана, при котором обследуемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх или становится перед пациентом на одно колено или пациент принимает положение стоя. От аритеноидных хрящей направлены вверх и вперед складки-надгортанника, которые достигают боковых краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда с субатрофической слизистой оболочкой в ​​толще черпально-носовых складок видны небольшие возвышения над аритеноидными хрящами; это карбид хряща; сбоку от них расположены клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани используется положение Киллиана, при котором обследуемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх или становится перед пациентом на одно колено или пациент принимает положение стоя. От аритеноидных хрящей направлены вверх и вперед складки-надгортанника, которые достигают боковых краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда с субатрофической слизистой оболочкой в ​​толще черпально-носовых складок видны небольшие возвышения над аритеноидными хрящами; это карбид хряща; сбоку от них расположены клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани используется положение Киллиана, при котором обследуемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх или становится перед пациентом на одно колено или пациент принимает положение стоя.

При непрямой ларингоскопии вы можете увидеть некоторые другие анатомические образования. Таким образом, над надгортанником, фактически перед ним, образованы ямки надгортанника, образованные латерально-язычно-надгортанной складкой и отделенные медиальной язычно-надгортанной складкой. Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки с помощью глоточно-надгортанниковых складок, которые закрывают вход в грушевидные пазухи горловой части глотки. При расширении голосовой щели происходит уменьшение объема этих пазух, при сужении голосовой щели их объем увеличивается. Это явление возникает из-за сокращения межкапиллярных и черпалоднагортановых мышц. Ему придается большое диагностическое значение, так как его отсутствие, особенно с одной стороны,

Цвет слизистой оболочки гортани следует оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, так как в норме он не является постоянным и часто зависит от курения, употребления алкоголя, профессионального облучения. У гипотрофических (астенических) лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; в нормостенике — розовый; у лиц с ожирением, полнокровных (гиперстенических) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синеватого без каких-либо существенных признаков заболевания этого органа.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет исследовать внутреннюю структуру на прямом изображении и выполнять различные манипуляции с ее структурами (удаление полипов, миомы, папилломы обычными, крио- или лазерно-хирургическими методами), а также выполнять экстренную или плановую интубацию. , Метод был реализован М. Кирштейном в 1895 году и впоследствии несколько раз совершенствовался. Он основан на использовании жесткого каталога, введение которого в гортань через полость рта становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

Показания к прямой ларингоскопии

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их количество постоянно растет. Этот метод широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невозможна. Для младенцев используется один ларингоскоп с фиксированной ручкой и фиксированным шпателем. Для подростков и взрослых используются ларингоскопы со съемной ручкой и выдвижной пластинкой-шпателем. Прямая ларингоскопия используется, когда необходимо исследовать участки ларингоскопии гортани, которые труднодоступны для наблюдения, с ее желудочками, комиссурой, передней стенкой гортани между комиссурой и надгортанником и пространством подкладки. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции,

Противопоказания

Прямая ларингоскопия противопоказана при тяжелом стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, тяжелая гипертензия и стенокардия), эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, с поражением шейных позвонков, которые не позволяют голове вращаться назад, с аневризмой аорты. Временными или относительными противопоказаниями являются острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

Техника прямой ларингоскопии

Индивидуальный подбор подходящей модели ларингоскопа (Джексона, Удрица, Брунингса, Мезрина, Зимонта и др.) Имеет большое значение для эффективной прямой ларингоскопии, что определяется многими критериями — целью вмешательств: (диагностических или хирургических), положение больного, в котором предполагается выполнить ларингоскопию, его возраст, анатомические особенности челюстно-лицевой и шейной областей и характер заболевания. Исследование проводится натощак, за исключением случаев крайней необходимости. У маленьких детей прямая ларингоскопия проводится без анестезии, у маленьких детей — под наркозом, у старших — под наркозом или под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как у взрослых. Для местной анестезии могут применяться различные анестетики применения в сочетании с седативными и противосудорожными средствами. Чтобы снизить общую чувствительность, мышечное напряжение и слюноотделение, за 1 час до процедуры назначают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). В течение 30-40 минут подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% -ного раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% -ного раствора атропина сульфата. За 10-15 минут до процедуры проводится аппликативная анестезия (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 минут до премедикации, чтобы избежать анафилактического шока, рекомендуется внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрума или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пиполпена). 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата вводят подкожно. За 10-15 минут до процедуры проводится аппликативная анестезия (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 минут до премедикации, чтобы избежать анафилактического шока, рекомендуется внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрума или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пиполпена). 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата вводят подкожно. За 10-15 минут до процедуры проводится аппликативная анестезия (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 минут до премедикации, чтобы избежать анафилактического шока, рекомендуется внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрума или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пиполпена).

Положение субъекта может быть различным и определяется главным образом состоянием пациента. Его можно держать в положении сидя, лежа на спине, реже в положении на боку или на животе. Наиболее удобной позицией для пациента и врача является лежачее положение. Это менее утомительно для пациента, предотвращает попадание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает ее проникновение в более глубокие части нижних дыхательных путей. Прямая ларингоскопия проводится в соответствии с правилами асептики.

Процедура состоит из трех этапов:

продвижение шпателя в надгортанник;

нес его через край надгортанника к входу в гортань;

продвиньте это на задней части надгортанника к голосовым складкам.

Первый этап может быть выполнен в трех вариантах:

с торчащим языком, который удерживается марлевым тампоном, помощником врача или обследующим лицом;

при обычном положении языка в полости рта;

при вставке шпателя от угла рта.

При всех вариантах прямой ларингоскопии верхняя губа сдвигается вверх. Первый этап завершается сжиманием корня языка вниз и удерживанием лопаточки на краю надгортанника.

На втором этапе конец шпателя слегка приподнят, подводит его к краю надгортанника и продвигает его на 1 см; После этого конец шпателя опускают вниз, покрывая надгортанник. В этом случае шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильное направление продвижения шпателя подтверждается появлением в поле трения назад от аритеноидных хрящей беловатых голосовых складок, оставляя их под углом.

При приближении к третьему этапу голова пациента еще больше отклоняется назад. Язык, если он был проведен снаружи, выпущен. Экзаменатор увеличивает давление шпателя на корень языка и надгортанника (см. Третье положение — направление стрелок) и, удерживая среднюю линию, наклоняет шпатель (в положении сидящего пациента) вдоль продольная ось гортани в положении больного лежа соответственно). И в том, и в другом случае конец лопаточки направлен вдоль средней части дыхательной щели. В то же время задняя стенка гортани, сначала вестибулярные и голосовые складки, желудочки гортани входят в поле зрения. Для лучшего обзора передней части гортани, вы должны сжать корень языка немного вниз.

К особым видам прямой ларингоскопии относится так называемая маятниковая ларингоскопия, предложенная Киллианом, примером которой является метод Зейферта. В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (основное условие удерживания шпателя в гортани) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую подставку или на грудь испытуемого. ,

Основным преимуществом метода Зейферта является освобождение обеих рук от врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и поддерживающей ларингоскопии представляют собой сложные комплексы, включающие в себя шпатели разных размеров и наборы различных хирургических инструментов, специально адаптированных для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы оснащены техническими средствами для инфекционной вентиляции, инъекционной анестезии и специальной видеоаппаратурой, которая позволяет выполнять хирургические процедуры с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.

Добавить комментарий