Изучение координации движений

rx online

Нарушения координации движений обозначаются термином «атаксия». Атаксия — это несоответствие работы различных групп мышц, приводящее к нарушению точности, пропорциональности, ритмичности, скорости и амплитуды произвольных движений, а также к нарушению способности поддерживать равновесие. Нарушения координации движений могут быть вызваны поражением мозжечка и его связей, нарушениями глубокой чувствительности; асимметрия вестибулярных воздействий. Соответственно различают мозжечок, чувствительную и вестибулярную атаксию.

Мозжечковая атаксия

Полушария мозжечка контролируют ипсилатеральные конечности и несут основную ответственность за координацию, плавность и точность движений в них, особенно в руках. Червь мозжечка в значительной степени контролирует походку и координацию движений туловища. Атаксия мозжечкаделится на статично-двигательный и динамический. Статически-двигательная атаксия проявляется в основном в положении стоя, при ходьбе, движениях туловища и проксимальных конечностей. Это более характерно для поражения мозжечка червя. Динамическая атаксия проявляется в произвольных движениях конечностей, преимущественно их дистальных отделов, она характерна для поражения полушарий мозжечка и возникает на стороне поражения. Церебеллярная атаксия особенно заметна в начале и в конце движений. Клинические проявления мозжечковой атаксии заключаются в следующем.

Терминальная (заметная в конце движения) дисметрия (несоответствие степени мышечного сокращения, необходимой для точного выполнения движения, движения часто слишком широкие — гиперметрия).

Интенсивный тремор (дрожание, возникающее в подвижной конечности при приближении к цели).

Чувствительная атаксия развивается при нарушении функции путей глубокой мышечно-суставной чувствительности, чаще при патологии задних отделов спинного мозга, реже при поражениях периферических нервов, задних отделов спинного мозга, медиальной петли в ствол мозга или таламус. Недостаток информации о положении тела в пространстве вызывает нарушение обратной афферентации и атаксию.

Чтобы обнаружить чувствительную атаксию, образцы используются для дисметрии (палец-нос и пятка-колено, тесты для рисования пальцем нарисованного круга, рисования в воздухе восьми); при адиадохокинезе (пронация и супинация кисти, сгибание и разгибание пальцев). Также проверьте функцию стоя и ходьбы. Все эти тесты просят выполнить с закрытыми и открытыми глазами. Чувствительная атаксия уменьшается при визуальном контроле и увеличивается, когда глаза закрыты. Интенсивный тремор для чувствительной атаксии не характерен.

Чувствительная атаксия может вызывать «дефекты фиксации осанки»: например, когда визуальный контроль выключен, пациент, держащий руки в горизонтальном положении, испытывает медленное движение рук в разных направлениях, а также непроизвольные движения рук и пальцев. напоминает атетоз. Держать конечности в крайних положениях сгибания или разгибания легче, чем в средних позах.

Чувствительная атаксия с изолированными поражениями пути спинного мозга возникает редко и не сопровождается нарушением глубокой чувствительности (поскольку эти пути даже несут импульсы от проприоцепторов мышц, сухожилий и связок, но не связаны с сигналами, которые проецируются в постцентральный извилины и создают ощущение положения и движения конечностей).

Чувствительная атаксия при поражении путей глубокой чувствительности в стволе мозга и таламусе обнаруживается на стороне, противоположной очагу (при локализации очага в каудальных отделах ствола мозга, в области крестообразной медиальной петли, атаксия может быть двусторонним).

Постоянная функция

Способность человека поддерживать вертикальное положение тела зависит от достаточной мышечной силы, от способности получать информацию о позе тела (обратная связь), а также от способности мгновенно и точно компенсировать те кручения тела, которые угрожают равновесию , Пациенту предлагается стать таким, каким он обычно стоит, то есть занять свою естественную позу в положении стоя. Оцените расстояние между остановками, которое он невольно выбрал для поддержания равновесия. Попросите пациента встать вертикально, соедините ноги (пятки и носки вместе) и смотрите прямо перед собой. Врач должен стоять рядом с пациентом и быть готовым в любое время поддержать его. Обратите внимание на то, отклоняется ли пациент в какую-либо сторону и увеличивается ли нестабильность при закрытии глаз.

Пациент, который не может стоять в положении «нога вместе» с открытыми глазами, чаще всего имеет патологию мозжечка. Такие пациенты ходят с широко расставленными ногами, неустойчивы при ходьбе; им при отсутствии поддержки трудно сохранять равновесие не только в положении стоя и при ходьбе, но и в положении сидя.

Симптом Ромберга заключается в неспособности пациента с закрытыми глазами удерживать равновесие в положении стоя с сильно подтянутыми ногами. Впервые этот симптом был описан у пациентов с дорсальной, то есть с повреждением задней части спинного мозга. Нестабильность в такой позе с закрытыми глазами типична для чувствительной атаксии. У пациентов с поражениями мозжечка нестабильность позы Ромберга выявляется даже с открытыми глазами.

походка

Анализ ходьбы очень важен для диагностики заболеваний нервной системы. Следует помнить, что дисбалансы в ходьбе могут маскироваться различными компенсаторными методами. Кроме того, нарушения походки вызваны не неврологическими, а другими патологиями (например, повреждением суставов).

Походка лучше всего оценивается, когда пациент не знает, что наблюдается: например, когда он входит в кабинет врача. Прогулка здорового человека быстрая, упругая, легкая и энергичная, и поддержание равновесия при ходьбе не требует особого внимания или усилий. Руки при ходьбе слегка согнуты в локтях (ладони обращены к бедрам) и движения выполняются вовремя со ступенями. Дополнительные тесты включают проверку следующих типов ходьбы: ходьба обычным шагом по комнате; ходьба «на пятках» и «на пальцах ног»; Прогулка «тандем» (по линейке, пятка до пят). При проведении дополнительных тестов нужно исходить из здравого смысла и предлагать пациенту только те задачи, которые он действительно может выполнить хотя бы частично.

Пациента просят быстро пройтись по комнате. Обратите внимание на позу во время ходьбы; на усилие, необходимое для начала ходьбы и остановки; по длине шага; ритмичная ходьба; наличие нормальных дружеских движений рук; непроизвольные движения. Оцените, насколько широко он ставит ноги при ходьбе, отрывает пятки от пола, не «догоняет» одну ногу. Предложите пациенту совершать повороты во время ходьбы и обращайте внимание на то, насколько легко совершать поворот; потерян ли баланс одновременно; сколько шагов нужно сделать, чтобы повернуть на 360 ° вокруг своей оси (обычно этот поворот выполняется за один или два шага). Затем они просят испытуемого ходить сначала по пятам, а затем по пальцам ног. Оцените, отрывает ли он пятки / носки от пола. Особенно важным является тест с ходьбой на пятках, так как сгибание спины стопы страдает многими неврологическими заболеваниями. Наблюдайте, как пациент выполняет задачу, проходя по воображаемой прямой линии так, чтобы пятка ступни, делающей шаг, находилась прямо перед пальцами стопы другой ноги (тандемная ходьба). Тандемная ходьба — это тест, более чувствительный к дисбалансу, чем у Ромберга. Если пациент выполняет этот тест хорошо, другие тесты на стабильность вертикальной позы и атаксию туловища, вероятно, будут отрицательными.

Нарушение походки возникает при различных неврологических заболеваниях, а также при мышечных и ортопедических патологиях. Характер расстройства зависит от основного заболевания.

Церебральная походка: при ходьбе больной широко раздвигает ноги; неустойчиво в положении стоя и сидя; имеет разную длину шагов; отклоняется в сторону (при одностороннем повреждении мозжечка — в сторону очага). Походка мозжечка часто описывается как «шаткая» или «пьяная прогулка», она наблюдается при рассеянном склерозе , опухолях мозжечка, кровоизлиянии или инфаркте мозжечка, дегенерации мозжечка.

Походка с задней чувствительной кентопатией атаксией («табетическая» походка) характеризуется выраженной нестабильностью в положении стоя и при ходьбе, несмотря на хорошую силу ног. Движения в ногах резкие, резкие, при ходьбе обращают внимание на разную длину и высоту ступеньки. Пациент пристально смотрит на дорогу перед собой (его взгляд «прикован» к полу или земле). Характерной особенностью является потеря мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности в ногах. В позе Ромберга с закрытыми глазами пациент падает. Табетическая походка, помимо дорсальной сухости, наблюдается при рассеянном склерозе, сдавлении заднего мозга спинного мозга (например, опухолью), фуникулярном миелозе.

Гемиплегическая походка наблюдается у пациентов со спастическим гемипарезом или гемиплегией . Пациент «тащит» выпрямленную парализованную ногу (нет сгибания в бедре, колене, голеностопном суставе), его нога поворачивается внутрь, а внешний край касается пола. На каждом этапе парализованная нога описывает полукруг позади здоровой ноги. Рука согнута и подведена к туловищу.

Параплегическая спазматическая походка медленная, с небольшими шагами. Пальцы ног касаются пола, ноги при ходьбе с трудом отрываются от пола, «скрещиваются» из-за повышения тонуса приводящих мышц и плохо сгибаются в коленных суставах из-за повышения тонуса мышц-разгибателей. Соблюдайте его при двустороннем повреждении пирамидных систем (при рассеянном склерозе, БАС , длительном сдавливании спинного мозга и т. Д.).

Паркинсоническая походка, перетасовка, небольшие шаги, типичные движители (пациент на ходу начинает двигаться все быстрее и быстрее, как будто догоняет его центр тяжести и не может остановиться), трудности в начале и завершении ходьбы. Тело при ходьбе наклонено вперед, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу, при ходьбе неподвижны (ахейрокинез). Если пациента слегка толкают в грудь, он начинает двигаться назад (ретропульс). Чтобы повернуться вокруг своей оси, пациент должен сделать до 20 маленьких шагов. При ходьбе может возникнуть «застой» в наиболее неудобном положении.

Степпаж («петушиная» походка, тиснение походкой) наблюдается при нарушении сгибания стопы. Нога свисающей ступни касается пола при ходьбе, поэтому пациент при ходьбе вынужден высоко поднимать ногу и бросать ее вперед, пока он шлепает переднюю часть ступни о пол. Ступени одинаковой длины. Односторонний степпинг наблюдается при поражении общего малоберцового нерва, двусторонний — при моторной полиневропатии , как врожденной (болезнь Шарко-Мари-Туа), так и приобретенной.

«Утиная» походка характеризуется размахиванием таза и перекатыванием с одной ноги на другую. Это наблюдается при двусторонней слабости мышц тазового пояса, прежде всего средней ягодичной мышцы. При слабости мышц, которые отклоняют бедро, в фазе стоя на пораженной ноге таз опускается с противоположной стороны. Слабость обеих средних ягодичных мышц приводит к двустороннему нарушению фиксации бедра поддерживающей ноги, таз при ходьбе чрезмерно опускается и поднимается, туловище «обгоняется» из стороны в сторону. Из-за слабости других проксимальных мышц ног пациенты испытывают трудности при подъеме по лестнице и вставании со стула. Подъем из сидячего положения осуществляется с помощью рук, и пациент опирается кистью на бедро или колено и только так может выпрямить туловище. Чаще всего такая походка наблюдается при прогрессивноммышечные дистрофии (ПМД) и другие миопатии , а также с врожденным вывихом бедер.

Дистоническая походка наблюдается у пациентов с гиперкинезом ( хорея , атетоз, мышечная дистония). В результате непроизвольных движений ноги двигаются медленно и неловко, непроизвольные движения наблюдаются в руках и туловище. Эта походка называется «танец», «дергание».

Антальгическая походка — это реакция на боль: пациент избавляет больную ногу, очень осторожно двигая ею и пытаясь нагрузить в основном вторую здоровую ногу.

Истерическая походка может быть очень разной, но не имеет тех типичных признаков, которые характерны для определенных заболеваний. Пациент может вообще не отрывать ногу от пола, тащить ее, может показывать отталкивание от пола (как при катании на коньках) или может колебаться из стороны в сторону, избегая, однако, падений и т. Д.

Непроизвольные патологические движения

Непроизвольные насильственные движения, которые мешают выполнению произвольных двигательных актов, обозначаются термином «гиперкинез». Если пациент страдает гиперкинезом, необходимо оценить его ритмичность, стереотипность или непредсказуемость, выяснить, в каких позах они наиболее выражены, с какими другими неврологическими симптомами сочетаются. При сборе анамнеза у пациентов с непроизвольными движениями необходимо выяснить наличие гиперкинеза у других членов семьи, влияние алкоголя на интенсивность гиперкинеза (это имеет значение только в отношении тремора), препараты, использованные ранее или в то время экспертизы.

Тремор — это ритмичное или частично ритмичное дрожание части тела. Чаще всего тремор наблюдается в руках (в руках), но он может возникнуть в любой части тела (голова, губы, подбородок, туловище и т. Д.); возможен тремор голосовых связок. Тремор возникает в результате альтернативного сокращения противоборствующих агонистов и антагонистов.

Типы тремора различают по локализации, амплитуде, условиям возникновения.

Низкочастотный медленный тремор покоя (возникающий в конечности в состоянии покоя и уменьшающийся / исчезающий при произвольном движении) типичен для болезни Паркинсона. Тремор обычно возникает на одной стороне, но позже становится двусторонним. Наиболее типичными (хотя и не обязательными) движениями являются «опрокидывание», «подсчет монет», амплитуда и локализация мышечных сокращений. Следовательно, при характеристике клинических форм различают местные и генерализованные изоляты; одно- или двухсторонний; синхронный и несинхронный; ритмичные и нерегулярные ритмические миоклонии. К семейным дегенеративным заболеваниям, в клинической картине которых миоклонииосновными симптомами являются миоклония в семье Давиденкова, локализованная миоклония в семье Ткачева, миоклония нистагма в семье Ленобля-Обино, множественный парамиоклонус Фридрейха. Как особая местная форма миоклонии, выделяется ритмический миоклонус (миоритмия), отличающийся стереотипностью и ритмичностью. Гиперкинез ограничивается поражением мягкого неба (велопалатинная миоклония, велопалатинный «нистагм»), отдельных мышц языка, шеи, реже конечностей. Симптоматические формы миоклонуса встречаются при нейроинфекциях и дисметаболических и токсических энцефалопатиях.

Астериксис (иногда его называют «отрицательный миоклонус») — внезапные нерегулярные «трепетные» колебательные движения конечностей в запястье или, реже, в лодыжках. Астериксис обусловлен изменчивостью тона позы и кратковременной атонией мышц, которые удерживают позу. Чаще всего он двусторонний, но возникает с обеих сторон асинхронно. Астериксис чаще всего возникает при метаболической (почечной, печеночной ) энцефалопатии, также возможной при гепатоцеребральной дистрофии .

Tikiбыстрое повторяющееся не ритмичное, но стереотипное движение в отдельных группах мышц, возникающее в результате одновременной активации мышц-агонистов и антагонистов. Движения скоординированы, подобно карикатурному отображению нормального двигательного акта. Любая попытка подавить их силой воли приводит к увеличению напряжения и беспокойства (хотя вы можете произвольно подавить клеща). Создание желаемой моторной реакции дает облегчение. Можно смоделировать галочку. Клещи усиливаются при эмоциональных раздражителях (беспокойство, страх), но уменьшаются с концентрацией внимания, после употребления алкоголя, во время приятных развлечений. Тики могут появляться в разных частях тела или ограничиваться одной его частью. Структуру гиперкинеза отличают простые и сложные тики, локализация — очаговая (в мышцах лица, головы, конечностей, багажник) и обобщенно. Обобщенные сложные тики внешне могут напоминать целенаправленный моторный акт. Иногда движения напоминают миоклонус или хорею, но, в отличие от них, тики меньше затрудняют выполнение нормальных движений в пораженной части тела. Помимо моторных, различают и фонетические тики: простые — с элементарной вокализацией — и сложные, когда пациент выкрикивает целые слова, иногда ругается словами (копролалия). Частота локализации тиков уменьшается в направлении от головы к ногам. Самый распространенный тик — мигание. Обобщенный тик или тики меньше затрудняют выполнение нормальных движений в пораженной части тела. Помимо моторных, различают и фонетические тики: простые — с элементарной вокализацией — и сложные, когда пациент выкрикивает целые слова, иногда ругается словами (копролалия). Частота локализации тиков уменьшается в направлении от головы к ногам. Самый распространенный тик — мигание. Обобщенный тик или тики меньше затрудняют выполнение нормальных движений в пораженной части тела. Помимо моторных, различают и фонетические тики: простые — с элементарной вокализацией — и сложные, когда пациент выкрикивает целые слова, иногда ругается словами (копролалия). Частота локализации тиков уменьшается в направлении от головы к ногам. Самый распространенный тик — мигание. Обобщенный тик илиБолезнь Жиля де ла Туретта — это наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Чаще всего начинается в возрасте 7-10 лет. Он характеризуется сочетанием обобщенных моторных и фонетических тиков (крики, копролайты и т. Д.), А также психомоторных (навязчивые стереотипные действия), эмоциональных (подозрительность, беспокойство, страх) и личных (уединение, застенчивость, неуверенность в себе) изменения.

Дистонический гиперкинез — непроизвольные длительные насильственные движения, которые могут охватывать группы мышц всех размеров. Они медленные, постоянные или возникают периодически во время определенных двигательных действий; искажать нормальное положение конечности, головы и туловища в виде определенных поз. В тяжелых случаях могут возникнуть фиксированные позы и вторичные контрактуры. Дистония является очаговой или охватывает все тело (торсионная дистония). Наиболее частыми вариантами очаговой мышечной дистонии являются блефароспазм (непроизвольное закрытие / косоглазие глаз); оромандибулярная дистония (непроизвольные движения и спазмы мышц лица и языка); спастическая кривошея (тоническое, клоническое или тонико-клоническое сокращение мышц шеи, приводящее к непроизвольным наклонам и поворотам головы); написание спазма.

Атетоз представляет собой медленный дистонический гиперкинез, «ползучее» распространение которого в дистальных отделах конечностей дает непроизвольные движения вермикулярно, а в проксимальных отделах конечностей — змееподобный характер. Движения непроизвольные, медленные, возникают главным образом в пальцах рук и ног, в языке и сменяют друг друга в случайной последовательности. Движения плавные и медленнее, чем трохические. Позы не фиксируются, но постепенно переходят один в другой («подвижный спазм»). В более выраженных случаях проксимальные мышцы конечностей, мышцы шеи и лица также участвуют в гиперкинезе. Атетоз усиливается при произвольных движениях и эмоциональном напряжении, уменьшается в определенных позах (в частности, на животе), во сне.Хорея Хантингтона , гепатоцеребральная дистрофия); с сосудистыми поражениями головного мозга. У детей атетоз часто развивается в результате повреждения головного мозга в перинатальном периоде в результате внутриутробных инфекций, родовой травмы , гипоксии, асфиксии плода, кровотечения, интоксикации, гемолитической болезни .

Добавить комментарий