Дуоденальное зондирование желчного пузыря

rx online

Дуоденальное зондирование желчного пузыря

Показания к процедуре

подготовка

С кем связаться?

Устройство для проведения процедуры

Техника

Нормальная производительность

До недавнего времени было очень распространено исследование желчевыводящих путей с дуоденальным зондированием, которое представляет собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку для получения его содержимого.

Показания к процедуре

Данное исследование используется при диагностике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей , двенадцатиперстной кишки. Однако в настоящее время этот метод используется реже из-за широкого применения эндоскопии и ультразвука. Содержимое двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь желчи , секрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством желудочного сока.

Мультимоментальное фракционное дуоденальное зондирование позволяет получить желчь из общего желчного протока, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков с последующим биохимическим и микроскопическим исследованием его. Кроме того, этот метод дает представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчных протоков.

подготовка

Перед введением зонда необходимо взять мазок из глотки для бактериологического исследования, затем пациент должен прополоскать полость рта дезинфицирующим раствором, чтобы уменьшить вероятность дрейфа микрофлоры из полости рта в желчные порции. Дуоденальный зонд вводят в двенадцатиперстную кишку рано утром натощак. Для раздельного извлечения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки предпочтительнее использовать двухканальный зонд Н.А. Скуя. Один канал зонда находится в желудке, другой в двенадцатиперстной кишке. Желудочный сок должен непрерывно удаляться с помощью шприца или вакуумной установки, так как, когда желудочная кислота попадает в 12-кишечник, желчь становится мутной. Кроме того, соляная кислота стимулирует секрецию поджелудочной железы и желчи путем высвобождения секреции секретина и холецистокинина-панкреосимина.

При отсутствии двухканального зонда следует использовать одноканальный дуоденальный зонд.

С кем связаться?

гастроэнтеролог

Устройство для проведения процедуры

Расследование лучше всего проводить с помощью двухканального зонда, на конце которого имеется металлическая маслина с отверстиями. Зонд отмечен 3 отметками: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиальной части желудка), 80 см (расстояние до большого сосочка двенадцатиперстной кишки).

Фракционное дуоденальное зондирование (PDD) имеет следующие преимущества по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием:

позволяет получить более четкое представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчных путей;

позволяет диагностировать тип дискинезии желчного пузыря .

Техника дуоденального зондирования

Сбор желчи из содержимого двенадцатиперстной кишки проводится в пронумерованных пробирках каждые 5 минут.

Различают 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.

1 — фаза холедоха — начинается после того, как оливковый зонд расположен в двенадцатиперстной кишке (угол нисходящей и нижней горизонтальной части). В течение этого периода сфинктер Одди находится в расслабленном состоянии, и часть прозрачной светло-желтой желчи выделяется из общего желчного протока (г. Холедох) в результате раздражения язвы двенадцатиперстной кишки оливкового зонда.

Время, в течение которого желчь выделяется, и ее объем учитывается.

1 фаза отражает базальную секрецию желчи (вне пищеварения) и частично функциональное состояние сфинктера Одди.

Обычно 15-20 мл желчи выделяется в течение 10-15 минут (по некоторым данным — в течение 20-40 минут).

После окончания выделения желчи в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный зонд медленно, в течение 5-7 минут, вводят теплый 33 ° С раствор сульфата магния — 30 мл или 5% — 50 мл, нагретый до 37 ° С.

В ответ на введение стимула сфинктер Одди рефлексивно закрывается и закрывается на протяжении всей второй фазы зондирования.

2 фаза — закрытый сфинктер Одди (фаза латентного периода секреции желчи) — отражает время от введения холецистокинетического раствора до появления секреции желчного пузыря. В это время желчь не выводится. Эта фаза характеризует холестатическое давление в желчных путях, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.

Обычно закрытая сфинктерная фаза Одди длится 3-6 минут.

Если желчь появилась раньше, чем через 3 минуты, это свидетельствует о гипотонии сфинктера Одди. Увеличение времени закрытого сфинктера Одди превышает 6 минут, что указывает на повышение его тонуса или механическое препятствие оттоку желчи. Чтобы решить вопрос о характере изменений, через зонд можно ввести 10 мл теплого (подогретого до 37 ° С) 1% раствора новокаина. Появление светло-желтой желчи после этого свидетельствует о спазме сфинктера Одди (новокаин снимает спазм). Если после введения новокаина желчь не высвобождается в течение 15 минут, пациент может давать под язык 1/2 таблетки нитроглицерина и, при отсутствии эффекта, повторно вводить через зонд в 12-ободочную кишку холекинетика. агент (20 мл растительного масла или 50 мл 40% раствора глюкозы, ксилит). Если желчь не появляется, и после этого положение зонда в двенадцатиперстной кишке должно быть проверено рентгенологически, и если зонд расположен правильно, можно предположить стеноз в области d. ПРОТОКИ.

3 фаза — А-желчь (фаза пузырного протока) — начинается с открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря.

Обычно этот период длится 3-6 минут, в течение которых 3-5 мл светлой желчи выделяется из пузырька и общего желчного протока.

Эта фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени на 3 фазы более 7 минут свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Люткенса (он расположен на стыке шейки матки желчного пузыря в пузырном протоке) или гипотонии желчного пузыря.

О гипотонии желчного пузыря можно говорить только после сравнения данных III и IV стадий.

1, 2 и 3 фазы желчи составляют классическую часть нормального (нефракционного) дуоденального зондирования.

4 фаза — желчный пузырь (желчный пузырь, фаза B-желчи) — характеризует расслабление сфинктера Lutkens и опорожнение желчного пузыря.

Четвертая фаза начинается с открытия сфинктера Lutkens и появления концентрированной желчи темно-оливкового цвета и заканчивается в момент остановки секреции этой желчи.

Выделение желчного пузыря сначала очень интенсивно (4 мл в 1 минуту), затем постепенно уменьшается.

Обычно время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60 мл желчного пузыря темно-оливкового цвета (при хроматическом зондировании желчь окрашивается в сине-зеленый цвет).

Прерывистое выведение кистозной желчи свидетельствует о диссинцизме сфинктеров Lutkens и Oddi. Удлинение времени высвобождения кистозной желчи (более 30 минут) и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Если продолжительность 4 фаз составляет менее 20 минут и выделяется менее 30 мл желчи, это указывает на гипертоническую дискинезию желчного пузыря.

5 фаза — фаза печеночной желчи-C — наступает после окончания выделения B-желчи. 5 фаза начинается с момента выделения золотой желчи (печеночной). Эта фаза характеризует экзокринную функцию печени. Первые 15 минут желчь печени интенсивно секретируется (1 мл или более в 1 минуту), затем ее выделение становится монотонным (0,5-1 мл в 1 минуту). Значительная экскреция печеночной желчи в фазе 5, особенно в первые 5-10 минут (> 7,5 мл / 5 мин), указывает на активность сфинктера Мириззи, который расположен в дистальной части печеночного протока и препятствует ретроградному движению желчь с сокращением желчного пузыря.

Желчь-С целесообразно собирать в течение 1 часа и более, изучая динамику ее секреции, и пытаться получить остаточную желчь везикулы без повторного введения стимула желчного пузыря.

Повторное сокращение желчного пузыря обычно происходит через 2-3 часа после введения стимула. К сожалению, на практике зондирование двенадцатиперстной кишки завершается через 10-15 минут после появления печеночной желчи.

Многие предлагают выделить 6 фаз — фазу остаточной кистозной желчи. Как указано выше, через 2-3 часа после введения стимула происходит повторное сокращение желчного пузыря.

Обычно продолжительность 6-й фазы составляет 5-12 минут, за это время выделяется 10-15 мл желчного пузыря темно-оливкового цвета.

Некоторые исследователи предлагают не ждать 2-3 часа, а вскоре после приема желчи печени (через 15-20 минут) ввести раздражитель, чтобы быть уверенным в полном опорожнении желчного пузыря. Получение дополнительных количеств пузырьковой (остаточной) желчи в этом временном интервале указывает на неполное опорожнение желчного пузыря с его первым сокращением и, следовательно, его гипотонию.

Нормальная производительность

Для более детального изучения функции сфинктерного аппарата желчных протоков целесообразно изучать экскрецию желчи графически, в то время как объем полученной желчи выражается в мл, а во время секреции желчи — в мин.

Предлагаем определить ряд показателей желчевыделения:

Скорость выведения желчи из мочевого пузыря (отражает эффективность выброса желчи мочевым пузырем) рассчитывается по формуле:

H = Y / T, где H — скорость выделения желчи из мочевого пузыря; V — объем кистозной желчи (B-порция) в мл; Т — время выделения желчи в мин. Обычно скорость секреции желчи составляет около 2,5 мл / мин;

Индекс эвакуации — индекс моторной функции желчного пузыря — определяется по формуле:

IE = H / Vostat * 100%. IE-индекс эвакуации; Н — скорость выведения желчи из мочевого пузыря; Востат — остаточный объем кистозной желчи в мл. Обычно индекс эвакуации составляет около 30%;

Эффективное выделение желчи печенью определяется по формуле:

VEV = V порция B из желчи в течение 1 часа в мл / 60 мин, где EVP — эффективное высвобождение печеночной желчи. Обычно EWL составляет около 1-1,5 мл / мин;

Индекс секреторного давления печени рассчитывается по формуле:

Индекс секреторного давления печени = EVL / H * 100%, где EVL — эффективное выделение печеночной желчи; H — скорость выделения желчи печени из мочевого пузыря (эффективный выброс желчи мочевым пузырем). Обычно индекс секреторного давления печени составляет примерно 59-60%.

Фракционное дуоденальное зондирование можно сделать хроматическим. Для этого накануне зондирования двенадцатиперстной кишки в 21:00 через 2 часа после последнего приема пищи пациент принимает внутрь по 0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле. На следующее утро в 9.00 (т.е. через 12 часов после приема красителя) проводится фракционное зондирование. Метиленовый синий, всасываемый в кишечнике, с кровотоком поступает в печень и восстанавливается в ней, превращается в бесцветное лейкосоединение. Затем, после попадания в желчный пузырь, обесцвеченный метиленовый синий окисляется, превращается в хромоген и окрашивает желчь мочевого пузыря в сине-зеленый цвет. Это позволяет уверенно различать желчный пузырь и другие фазы желчи, которые сохраняют обычный цвет.

Желчь, полученную при дуоденальном зондировании, исследуют биохимически, микроскопически, бактериоскопически, определяют ее физические свойства и чувствительность к антибиотикам.

Исследовать желчь необходимо сразу после ее приема, так как содержащиеся в ней желчные кислоты быстро разрушают однородные элементы. Доставлять желчь в лабораторию следует в теплой форме (пробирки с желчью помещают в банку с теплой водой), чтобы было легче обнаружить лямблии с помощью микроскопии (в холодной желчи они теряют свою двигательную активность).

Изменения показателей дуоденального зондирования (порция «Б»), характерных для хронического холецистита

Наличие большого количества лейкоцитов, особенно обнаружение их скоплений. Наконец, вопрос о диагностической значимости выявления лейкоцитов желчи, как признака воспалительного процесса, не был решен. В любой части содержимого двенадцатиперстной кишки лейкоциты могут попасть из слизистой оболочки полости рта, желудка, двенадцатиперстной кишки. Часто лейкоциты захватываются лейкоцитоидами — клетками цилиндрического эпителия двенадцатиперстной кишки, превращенными под воздействием сульфата магния в крупные круглые клетки, напоминающие лейкоциты. Кроме того, следует иметь в виду, что лейкоциты быстро перевариваются желчью, что, конечно, снижает их диагностическую значимость.

В связи с этим в настоящее время считается, что обнаружение лейкоцитов в части B является признаком воспалительного процесса, только если существуют следующие условия:

если количество лейкоцитов действительно велико. Для выявления лейкоцитов следует использовать окраску Романовского-Гимзы, а также цитохимическое исследование содержания в клетках пероксидазы. Лейкоциты дают положительный ответ на миелопероксидазу, лейкоцитоиды — нет;

если в чешуйчатой ​​слизи обнаружены скопления лейкоцитов и клеток цилиндрического эпителия (слизь защищает лейкоциты от пищеварительного действия желчи);

если обнаружение лейкоцитов в желчи сопровождается другими клиническими и лабораторными признаками хронического холецистита.

Обнаружение лейкоцитоида не имеет диагностического значения. Чтобы обнаружить лейкоциты и другие клетки в желчи, вы должны рассмотреть по крайней мере 15-20 препаратов перед микроскопом.

Идентификация при визуальном осмотре желчи выражается в ее мутности, шелушении и слизи. У здорового человека все порции желчи прозрачны и не содержат патологических примесей.

Обнаружение большого количества клеток в желчи цилиндрического эпителия. Известно, что в желчи можно обнаружить три типа цилиндрического эпителия: тонкий эпителий внутрипеченочных желчных протоков — с холангитом (в части «С»); удлиненный эпителий общего желчного протока с его воспалением (порция «А»); широкий эпителий желчного пузыря при холецистите.

Хронический холецистит характеризуется обнаружением большого количества клеток цилиндрического эпителия в желчном пузыре в большом количестве клеток. Клетки цилиндрического эпителия обнаруживаются не только в виде отдельных клеток, но и в виде скоплений (слоев) из 25-35 клеток.

Снижение рН желчного пузыря. Желчь желчь имеет рН 6,5-7,5. При воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы реакция становится кислой. По мнению исследователей, при обострении хронического холецистита рН желчного пузыря может составлять 4,0-5,5.

Появление кристаллов холестерина и билирубината кальция. Хронический холецистит характеризуется появлением кристаллов холестерина и билирубината кальция. Обнаружение большого их количества свидетельствует о дестабилизации коллоидной структуры желчи (дискринии). С появлением конгломератов этих кристаллов и слизи можно говорить о литогенных свойствах желчи, образовании микролитов и своеобразной трансформации холецистита в кальциевый кальцит. Наряду с микролитами часто встречается песок — мелкий, узнаваемый только под микроскопом, зерна разных размеров и цветов (бесцветный, преломляющий свет, коричневый), которые находятся в чешуйках слизи.

Уменьшение относительной плотности желчного пузыря. Обычно относительная плотность желчного пузыря составляет 0,016-1,035 кг / л. При выраженном обострении хронического холецистита относительная плотность желчного пузыря уменьшается в результате разбавления его воспалительного экссудата.

Изменение биохимического состава желчи. Желчь представляет собой сложный коллоидный раствор, содержащий холестерин, билирубин, фосфолипиды, желчные кислоты и их соли, минералы, белки, слизистые вещества, ферменты.

Когда хронический холецистит ухудшается, биохимический состав желчи изменяется:

увеличивается количество муциновых веществ, реагирующих с реагентом DPA, что значительно повышает активность реакции DPA;

увеличивает в 2-3 раза содержание желчных гликопротеинов (гексозамины, сиаловые кислоты, фукозы);

уменьшается содержание желчных кислот;

уменьшает соотношение холат-холестерин (отношение желчных кислот в желчи к уровню холестерина в ней);

содержание липопротеинового (липидного) комплекса уменьшается.

Макромолекулярный комплекс липопротеинов образуется в комплексе печени, в состав которого входят основные компоненты желчи: желчные кислоты, фосфолипиды, холестерин, билирубин, белок, сгруппированные вокруг ядер липопротеинов с образованием макромолекулярного комплекса. Липопротеиновый комплекс обеспечивает коллоидную стабильность желчи и ее поступление из печени в кишечник. Желчные фосфолипиды образуют мицеллы с холестерином, а желчные кислоты стабилизируют их и переводят холестерин в растворимую форму;

содержание фибриногена и продуктов его метаболизма в кистозной желчи резко возрастает;

наблюдается протеинохолия — повышенная секреция сывороточных белков (в основном, альбуминов) в желчи при одновременном снижении секреции иммуноглобулина А.

Увеличение содержания липидов перекиси желчного пузыря.

Увеличение количества перекисей липидов в желчи является следствием быстрой активации свободнорадикального окисления липидов. Уровень перекисей липидов четко коррелирует с тяжестью воспалительного процесса в желчном пузыре.

Бактериологическое исследование желчи. Целью бактериологического исследования желчи является выявление бактериальной флоры и определение ее чувствительности к антибактериальным агентам. Исследование имеет диагностическое значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи.

Добавить комментарий

Закрыть меню
×

Корзина

Обратный звонок