Артроскопия локтевого сустава

rx online

Артроскопия локтевого сустава

Техника

Противопоказания к процедуре

Осложнения после процедуры

В последнее время артроскопия локтевого сустава получила широкое распространение и внедрена в клиническую практику. Помимо чисто диагностических целей (ревизия внутрисуставных структур, биопсия синовиальной оболочки и суставного хряща) выполняются различные хирургические процедуры: удаление внутрисуставных органов, санация очагов хондромализации, артролиз и т. Д.

Способ артроскопии локтевого сустава

Предварительная маркировка локтевого сустава при сгибании его до 90 °: маркировка латерального и медиального эпикондила плечевой кости , головки лучевой кости и всех используемых артроскопических подходов.

Положение пациента

Положение лежа на спине. Положение больного находится на спине, рука в плечевом суставе отведена на 90 °. Дистальная часть предплечья и кисти закреплены таким образом, что при необходимости можно протянуть через специальное подвесное устройство, прикрепленное к операционному столу, блок и противовес. В то же время изгиб локтевого сустава поддерживается под углом около 90 °.

Позиционная позиция. Положение больного на животе. Испытательный рычаг свободно свисает с края операционного стола. В этом варианте система подвески не нужна, плечо отводится до 90 °, угол изгиба 90 ° самопроизвольно устанавливается в локтевом суставе. Под плечевым суставом и верхней третью плеча установлена ​​короткая подставка с роликом.

В верхней трети плеча применяется пневматический турникет. Максимальное давление 250 мм рт.

На первом этапе выполняется максимальное заполнение полости локтевого сустава физиологическим раствором, что позволяет смещать нервные и сосудистые структуры спереди и исключает возможность их повреждения. Заполнение шва производится через прямой боковой доступ, в нем установлена ​​постоянная канюля для оттока. Топографически этот доступ расположен в центре так называемого треугольника Смита, образованного серединой головки радиуса, кончиком локтя и боковым надмыщелком плеча. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи через мышцы и суставную капсулу. Обычно объем суставной полости составляет 15-25 мл. Признаком того, что сустав максимально заполнен, является поток жидкости из иглы под давлением. Рекомендуемое давление в полости сустава до 30 мм рт.

Чаще всего при артроскопии локтевого сустава используются три основных доступа: переднелатеральный, переднелатеральный и заднелатеральный. Остальные доступы считаются дополнительными и используются по мере необходимости. Недопустимо «слепо манипулировать» инструментами в полости сустава: это может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и / или суставного хряща даже при максимальном заполнении полости сустава.

Диагностическая артроскопия локтевого сустава начинается с передней части. Это связано с тем, что максимальное расширение суставной полости возможно только в том случае, если суставная капсула сохраняет свою герметичность, и это условие больше не выполняется при обратном доступе — соответственно, нет максимального наполнения и движения сосудисто-нервных структур кпереди.

Переднелатеральный доступ, Согласно JR Andrews (1985), этот доступ расположен на 3 см дистальнее и на 1 см впереди латерального надмыщелкового. В этом случае при введении троакар проходит вентрально к радиальной головке через разгибатель короткого радиуса кисти, всего в 1 см от радиального нерва, расположенного спереди. WG Carson (1991) определяет точку для этого доступа на расстоянии 3 см дистальнее и на 2 см впереди латерального надмыщелка, что приводит к еще более близкому расположению к лучевому нерву. В эксперименте с трупными лекарственными средствами мы выработали оптимальную, на наш взгляд, точку для этого доступа: он расположен на расстоянии 1 см дистальнее и на 1 см впереди латерального эпикондила. В продольном направлении делается разрез кожи на 0,5 см. Оболочка артроскопа с тупым троакаром вставляется строго по ходу венечного отростка. Траектория идет прямо перед радиальной головкой, через короткий радиус разгибателя и 1 см от лучевого нерва. В артроскоп вводится пронация предплечья, что снижает риск повреждения глубокой ветви лучевого нерва.

Прежде всего, осмотрите медиальную часть суставной капсулы.

В некоторых случаях можно отметить сморщивание и рубцевание медиальной части суставной капсулы. При гипертрофии синовиальных ворсинок, что затрудняет исследование сустава, синовиальная мембрана выбривается.

Затем артроскоп перемещается из медиального в середину, а затем в боковой сустав. Последовательно осматривают блок плечевой кости, венечный отросток, головку мыщелка плеча и головку лучевой кости. При исследовании этих структур обращают внимание на состояние хрящевого покрова, наличие очагов хондромализации, их распространенность, глубину поражения хрящевой пластинки, наличие остеофитов венечного отростка, его деформацию и соответствие ее плечевой кости. блокировать при сгибании и расширении. Головка руки осматривается спереди, головка радиуса — вращательными движениями предплечья, что позволяет осматривать около трех четвертей его поверхности.

На следующем этапе определяется передний медиальный доступ, расположенный на 2 см дистальнее и на 2 см впереди медиального эпикондиля. Путь троакара очень близок к основному сосудисто-нервному пучку. Исследования Линча и соавт. (1996), и наши наблюдения показали, что с суставом, который не заполнен физиологическим раствором, артроскоп проходит всего в 6 мм от срединного нерва и близлежащей плечевой артерии, место деления которой находится примерно на уровне шеи. радиус. Когда сустав заполнен, основной сосудисто-нервный пучок смещен на 8-10 мм вперед. Кроме того, при прохождении троакара необходимо разложить руку пациента до 110-120 °. Это связано с тем, что существует так называемый подвижный локтевой нерв, который при сгибании локтевого сустава может перемещаться к внутреннему мыщелку плечевой кости и, соответственно, может находиться в зоне прохода троакара или других артроскопических инструментов. Этот доступ считается инструментальным.

Существует второй способ настройки антеромедиального доступа. В этом артроскопе, введенном через переднелатеральный доступ, продвигается к нижнему медиальному суставу. Затем артроскоп заменяется длинным троакаром, который опирается на медиальную стенку сустава, и делается разрез снаружи в области выступающего конца троакара. По нашему мнению, второй метод имеет свои преимущества, поскольку при введении троакара нет риска повреждения суставного хряща. Кроме того, точка, выбранная в полости сустава под контролем зрения, максимально удалена от передней поверхности сустава и, следовательно, от сосудисто-нервного пучка.

Во время артроскопии возможна инверсия, т. Е. Перестановка артроскопа и инструментов, так как лучшая визуализация синовиальной оболочки боковой части сустава, головки и плеча руки и головки лучевой кости выполнена с передней стороны. Медиальный доступ.

Основным диагностическим доступом для задней части сустава считается заднелатеральный доступ, локализованный на 3 см проксимальнее кончика локтевого отростка, сразу за боковым краем сухожилия трицепса. В зоне доступа проходят ветви заднего кожного нерва предплечья и латерального кожного нерва плеча. Чтобы предотвратить их повреждение, необходимо исключить использование острого троакара при доступе.

Второй способ установки постолатерального доступа — вдоль суставного промежутка между задним задним и средне-боковым доступом. В этом случае артроскоп переходит в ямку локтевого отростка снизу вверх, что имеет свои преимущества для обзора. Инструментальный доступ тогда будет прямым. При заднелатеральном доступе можно визуализировать ямку локтевого отростка, верхушку локтевого отростка, заднелатеральную сторону сочленения плечевой кости. При обследовании необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в суставе, что позволяет более полно обследовать эту зону.

Прямой задний доступ слегка латерален к срединной линии, проходящей через локтевой отросток. Троакар переносится непосредственно через сухожилие мышцы трицепса к центру локтевой ямки. Этот доступ используется для установки артроскопа, в то время как инструменты проходят через заднелатеральный доступ.

После артроскопии швы накладывают на раны кожи. Иммобилизация конечности показана на повязке. На следующий день начинаются активные движения в локтевом суставе.

Противопоказания к артроскопии локтевого сустава

Противопоказания к артроскопии в следующих случаях:

наличие общей и местной инфекции;

деформирующий артроз III — IV степени со значительным сужением суставной щели и деформацией суставных концов;

Тяжелые контрактуры локтевого сустава с уменьшением объема суставной полости.

Ошибки и осложнения при артроскопии локтевого сустава

Согласно литературным данным, наиболее серьезными осложнениями при проведении артроскопии локтевого сустава являются сосудисто-нервные заболевания. GJ Linch и соавт. (1986) сообщили о результатах 21 артроскопии локтевого сустава. У одного пациента был кратковременный парез лучевого нерва, который, по мнению автора, был связан с разрастанием полости сустава, у другого был кратковременный парез срединного нерва, вызванный действием местного анестетика. и сформировалась неврома медиального кожного нерва предплечья. JR Andrews и WG Carson (1985) также сообщили о временном парезе срединного нерва. При резких и грубых манипуляциях с артроскопическими инструментами в полости сустава возможно повреждение суставного хряща.

В заключение следует отметить, что артроскопия локтевого сустава является перспективным методом обследования и лечения. Малотравматизм, максимальная диагностическая ценность, а также возможность сочетания артроскопии с открытыми хирургическими вмешательствами, позволяет значительно повысить эффективность лечения очень сложной внутрисуставной патологии локтевого сустава.

Добавить комментарий

Закрыть меню
×

Корзина

Обратный звонок